慢病隨訪系統的目標用戶群體是圍繞慢性病管理需求展開的，核心人群為慢性病患者及其直接關聯的醫療與健康管理者。以下從患者、醫療機構、健康管理者三個維度分類說明，并突出用戶需求與系統價值：
一、慢性病患者
1、已確診慢性病的患者
典型疾病：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、高脂血癥、慢性腎病等。
2、需求特點：
需要長期規律監測健康指標。
依賴藥物治療，需定期調整用藥方案。
存在并發癥風險，需早期預警與干預。
3、系統價值：
自動記錄健康數據，生成趨勢分析報告。
推送個性化健康指導。
提醒復診、用藥，降低并發癥發生率。
案例：糖尿病患者通過系統上傳每日血糖數據，醫生根據數據調整胰島素劑量，使糖化血紅蛋白從8.5%降至6.8%。
4、多病共存患者
典型場景：同時患有高血壓和糖尿病的患者，需協調多藥聯用方案，避免藥物相互作用或治療沖突。
系統優勢：整合多病種管理方案，減少患者奔波于不同科室的負擔。
5、高危行為人群
典型行為：吸煙、酗酒、高鹽飲食、缺乏運動、不規律服藥等。
需求特點：
需要行為干預。
依賴系統提醒與監督，提高自我管理能力。
系統功能：
推送健康行為干預內容。
記錄行為改善數據。
二、醫療機構與醫護人員
1、基層醫療機構
典型機構：社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室。
需求特點：
患者數量多，需高效管理工具。
需滿足公共衛生考核要求。
系統價值：
自動化隨訪任務分配，減少人工操作。
生成統計報表，支持績效考核。
2、專科醫生與家庭醫生
需求特點：
需遠程查看患者健康數據，及時調整治療方案。
需與患者保持溝通，解答疑問。
系統功能：
實時數據監測。
在線問診、處方開具。
三、健康管理者與相關機構
1、公共衛生管理部門
需求特點：
需統計區域慢病患病率、控制率，制定防控策略。
系統價值：
匯總區域慢病數據，分析流行趨勢。
評估基層醫療機構管理效果，優化資源配置。
2、第三方健康管理機構
典型場景：企業健康管理、商業保險健康干預。
需求特點：
需降低慢病并發癥風險，減少賠付成本。
系統功能：
定制化健康管理方案。
生成健康風險評估報告，支持保險產品定價。
四、特殊需求人群
1、老年慢性病患者
需求特點：
操作設備能力有限，需簡化系統界面。
需家屬或社區志愿者協助數據上傳。
系統適配：
開發老年版APP，支持一鍵上傳健康數據。
提供視頻通話功能，方便醫生遠程指導。
2、孕產婦合并慢性病
典型情況：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病。
需求特點：
需同時管理母嬰健康，避免藥物對胎兒的影響。
系統功能：
提供孕產婦專用健康指導。
聯動產科醫生與慢病管理團隊，制定個性化方案。
