醫務人員使用慢病隨訪系統制定回訪計劃，需先熟悉系統功能，再依據患者病情和需求設置個性化的回訪方案，具體步驟如下：
1、登錄與進入系統
醫務人員打開慢病隨訪系統的登錄頁面，輸入自己的賬號和密碼進行登錄。
登錄成功后，進入系統主界面，找到 “回訪計劃” 或 “隨訪計劃” 相關模塊，通常在患者管理或隨訪管理的菜單選項中。
2、篩選患者
在 “回訪計劃” 模塊中，利用系統的篩選功能，根據患者的疾病類型、病情嚴重程度、治療階段等條件篩選出需要回訪的患者名單。例如，篩選出患有高血壓且病情處于二級及以上的患者，或者是近期調整了治療方案的糖尿病患者。
可以進一步細化篩選條件，如選擇特定年齡段、特定就診科室或特定醫生負責的患者，以便更精準地制定回訪計劃。
3、確定回訪時間與方式
針對不同疾病和病情的患者，按照臨床指南和經驗確定回訪時間間隔。一般來說，病情穩定的慢病患者，如血壓、血糖控制良好的高血壓、糖尿病患者，可每 3 - 6 個月回訪一次；病情不穩定或近期病情有變化的患者，如剛發生過心肌梗死的冠心病患者，可能需要每月甚至更頻繁地回訪。
根據患者的實際情況和回訪內容選擇合適的回訪方式，如電話回訪、門診復診、家庭訪視或線上平臺回訪。對于行動方便、病情較輕的患者，可優先選擇電話回訪或線上平臺回訪；對于需要進行詳細檢查和評估的患者，安排門診復診；對于行動不便或病情較重的患者，考慮家庭訪視。
4、設置回訪提醒
在確定回訪時間后，利用系統的提醒功能設置回訪提醒。可以選擇在回訪前 1 - 2 天設置提醒，方式包括短信提醒、系統內彈窗提醒或郵件提醒等，確保醫務人員不會錯過回訪時間。
對于長期的回訪計劃，設置定期重復提醒。例如，對于每 3 個月回訪一次的患者，設置每 3 個月自動重復提醒，直到患者的病情穩定或達到特定的治療階段。
5、錄入與保存計劃
將確定好的回訪時間、方式、提醒設置等信息詳細錄入到系統中對應的患者回訪計劃表格或界面中。確保信息準確無誤，包括患者的基本信息、回訪時間安排、回訪方式選擇以及特殊備注等。
錄入完成后，仔細檢查一遍回訪計劃的內容，確認無誤后點擊 “保存” 或 “提交” 按鈕，使回訪計劃生效并存儲在系統中。
6、查看與調整計劃
醫務人員可隨時在 “回訪計劃” 模塊中查看已制定的回訪計劃列表，了解不同患者的回訪時間、方式等信息。
根據患者的病情變化、治療進展或其他特殊情況，及時對回訪計劃進行調整。例如，如果患者病情突然加重，需要提前回訪并調整治療方案；如果患者因特殊原因無法按原計劃進行門診復診，可將回訪方式改為電話回訪或重新安排復診時間。在調整回訪計劃后，務必再次保存并確認，確保系統中的信息與實際回訪安排一致。
